הקדמה:
הקשר בין השמנה חולנית ותחלואת כלי דם והלב ידוע ומוכר היטב [1]. השמנת יתר משפיעה לרעה על כל האספקטים של תפקוד הלב [2,3,4]. כיום ניתוח בריאטרי הינו הטיפול היעיל ביותר לירידה משמעותית וממושכת במשקל והוא מוביל להעלמות של מחלות נלוות בשיעור סביב 50-90% [5,6]. ניתוח מאגרי נתונים של מושתלים הראה כי השמנה קשורה עם עליה בתחלואה בתר ניתוחית ובתמותה גבוהה יותר בחמש השנים הראשונות. בנוסף יש פגיעה בתפקוד השתל במושתלים עם עודף משקל [7]. לאור זאת במרבית מרכזי ההשתלות יש פרוטוקלים מקובלים המונעים מאנשים עם עודף משקל קיצוני לעבור השתלה, עקב העלייה בסיכויי התמותה ואובדן השתל בחולים עם השמנת יתר [8].
בספרות קיים מידע רב על ההשפעה השלילית של השמנת יתר על מושתלי כליה. השמנת יתר מעלה סיכון לתמותה במושתלי כליה ומורידה את סיכויי שרידות השתל [7,9,10]. המידע על אפשרות של ניתוח בריאטרי במושתלי לב לוקה בחסר, וקיימים דיווחי מקרים נדירים ביותר. אנו מדווחים על מושתל לב אשר עבר ניתוח בריאטרי לפני כחמישה עשר חודשים.
מפרשת החולה:
ט.ש, בן 47, נשוי ואב לשלושה, מושתל לב בעברו, הופנה למרפאתנו לשקול ביצוע ניתוח בריאטרי. בשנת 1990 לקה במחלת הודג'קין וטופל במשלב שכלל אדריאמיצין ופיתח אי ספיקת לב. ב-2010 עבר השתלת לב בארגנטינה מאז מטופל בפרדניזון, מייפורטיק, ופרוגרף למניעת דחיה. אחרי ההשתלה החל בהדרגה לעלות במשקל עד משקל של 109 ק"ג, BMI (Body Mass Index)-36 ק"ג/מ2. בהדרגה שוב החל לסבול מסימני אי ספיקת לב מאוזנת אך הולכת ומחמירה. בבירור שעבר נמצאה מחלה כלילית בלב המושתל. סבל מאירועים חוזרים של קוצר נשימה ולחץ בחזה במאמץ. בביופסיה נראתה היפרטרופיה מיוקרדיאלית. בנוסף לאי ספיקת לב סבל מיתר לחץ דם, היפראוריצמיה ואי ספיקת כליות עם קראטינין 2 מ"ג/%.
בדיון צוות מרפאה בריאטרית, מרפאת לב מושתלים, מרדימים הוחלט כי התועלת הצפויה למטופל ולשתל בניתוח בריאטרי, עולה על הסיכון הניתוחי. באפריל 2013 עבר ניתוח "שרוול" בגישה לפרוסקופית. מהלך הניתוח ולאחריו תקינים, שוחרר ארבעה ימים לאחר הניתוח לביתו. היום, יותר משנה אחרי הניתוח משקלו 74 ק"ג (BMI-25.7), הופסקו את כל התרופות לאי ספיקת לב וליתר לחץ דם.
דיון וסיכום:
שיטות לא ניתוחיות לשמירה על ירידה קבועה במשקל ולאורך זמן בהשמנת יתר תחלואית הוכחו כלא יעילות. ניתוח בריאטרי צריך להישקל גם בחולה המושתל עם גורמי הסיכון הרבים, כל עוד התועלת לטווח הארוך גבוהה מהסיכון הבתר ניתוחי.
השמנת יתר משפיעה לרעה על כל האספקטים של תפקוד הלב, כולל עלייה בעומס על הלב ע"י עליה בנפח הדם וקצב הלב, החמרה של גורמי סיכון קרדיאלים המשפיעים על התפתחות מחלה כלילית, התפתחות אי ספיקת לב, קרדיומיופטיה משנית להצטברות שומן בין סיבי שריר הלב ופגיעה אפשרית בתהליך הremodelling . עודף המשקל הקיצוני מוביל לירידה בהיענות של כלי הדם, להיפרטרופיה של חדר שמאל עקב העומס עליו ולירידה בתפקוד הדיאסטולי של הלב [2,3,4]. התפתחות כשל לבבי עולה ביחס ישר לעליית הBMI. במחקר על 5881 אנשים (Framingham heart study) , נמצאה עליה של 5% בגברים ושל 7% בנשים בסיכון להתפתחות כשל לבבי על כל עליה של 1 בערך ה-BMI [4]. יש ירידה משמעותית בשרידותם של מטופלים עם אי ספיקת לב עם BMI מעל 35 לעומת אלו עם BMI פחות מ35 [11]. ההשפעה של עודף המשקל על הלב הנאטיבי עלולה להיות קיצונית יותר בלב המושתל, עקב האיזון העדין בין השתל ומערכת החיסון ההופכת את הלב המושתל ליותר פגיע. Winter וקבוצתו הראו שגורמי סיכון שכיחים גורמים להתפתחות נזק לכלי הדם (arteriopathy) של הלב המושתל. הם ביצעו אנליזה רבת משתנים ב-15 שתלים ומצאו שגורם הסיכון היחיד המשמעותי ביותר המנבא פגיעה בשתל ע"י התפתחות מחלה כלילית בלב המושתל הינו ה-BMI לאחר ההשתלה [12]. לציין שבמושתלים ישנה עלייה בגורמי סיכון קרדיאלים כגון: נטייה להשמנה, סכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידמיה עקב טיפול נוגד דחייה שכולל סטרואידים ותרופות נוספות (כגון: ציקלוספורין) היכולות להקשות עוד יותר את השמירה על המשקל ואף לגרום לעלייה נוספת ולא רצויה [13,14].
בספרות קיים מידע על ההשפעה השלילית של השמנת יתר על מושתלי כליה. השמנת יתר מעלה סיכון לתמותה במנותחי כליה מ-11% ל22% ומורידה את סיכויי שרידות השתל לאחר שנה מ-75%-91% ל-65%-75% [7,9]. מאמר שהתפרסם ב-transplantation ב-2002 מראה שBMI מהווה גורם סיכון בלתי תלוי לשרידות השתל ומוות במושתלי כליה [9]. למושתלי כליה הסובלים מעודף משקל יש סיכון מוגבר להתפתחות תחלואות משניות כגון: סכרת או סכרת המתפתחת לאחר ההשתלה, היפרליפדמיה, מחלת לב איסכמית, סיבוכים נשימתיים, בעייתיות בריפוי פצעים, מה שמעלה את התחלואה סביב ההשתלה ואת הצורך באשפוזים מרובים יותר בטיפול נמרץ [10]. ניתוחים בריאטרים מביאים לשיפור בשרידות החולים והשתלים[15].
בנוסף מושתלי לב רבים סובלים מסכרת והיפרלידמיה, מחלות הפוגעות בכלי הדם של השתל ובתפקודו. לניתוחים הבריאטרים השפעה משמעותית על העלמות או שיפור ניכר של מחלות אלו.
ביחס למושתלי לב הספרות דלה. יש תיאורים מעטים בלבד על ניתוחים בריאטרים במושתלי לב בשני מצבים: כהכנה לקראת ההשתלה וכאופציה טיפולית לאחר השתלת הלב. ירידה במשקל לאחר ניתוחים בריאטרים הביאה לשיפור משמעותי סטטיסטית של האלסטיות של אבי העורקים ושיפור בתפקוד הדיאסטולי של הלב. יש תיאורי מקרים בספרות על ניתוחים בריאטרים במועמדים להשתלת לב עם תוצאות טובות של הניתוח הבריאטרי וההשתלה ואף מתוארים מקרים, שלאחר הניתוח הבריאטרי הסימפטומים הקרדיאלים השתפרו ולא היה צורך בביצוע ההשתלה [16]. מאמר שהתפרסם ב-2007 ב- Surgery for Obesity and Related Diseases בדק רטרוספקטיבית 14 מטופלים עם קרדיומיופטיה (ejection fraction- EF פחות מ35%) והשמנת יתר תחלואית, שעברו ניתוח בריאטרי. תוצאות המאמר הראו שיפור במקטע הפליטה ((EF של לב שמאל, ששה חודשים לאחר הניתוח, ירידה בקלסיפיקציה של הNYHA מדרגה 3-4 ל-2. בשני מנותחים עם NYHA 4, הניתוח הבריאטרי שיפר את הסימפטומים בצורה כה משמעותית, שלא היה יותר צורך בהשתלת לב [2].
מאמר מ obesity surgery משנת 2002 דיווח על ניתוח טבעת מתכווננת, שבוצע לראשונה, במטופל סכרתי שש שנים לאחר השתלת לב עם BMI 46 [17]. במעקב של 28 חודשים הייתה ירידה של 32 ק"ג במשקל ל- BMI 35.4, שהובילה להפסקת טיפול בסכרת, לשיפור בתפקודי ריאות ובאיכות החיים. ללא צורך בשינוי רמות הציקלוספורין.
הדיווח הראשון בספרות על מעקף קיבה לפרוסקופי אחרי השתלת לב התפרסם ב-2008 בsurgery for obesity and related disease מאוניברסיטת מקג'ייל [18]. מושתלת לב בת 58, שלפני ההשתלה שקלה 90 (BMI-33), שמונה שנים לאחר ההשתלה היא שקלה 193.6 ק"ג (BMI-70.4) וסבלה מתחלואות משניות אופייניות להשמנת היתר (יל"ד, סכרת, דיסליפדמיה, ארטריטיס, דיכאון). היא התניידה באמצעות כסא גלגלים. בהחלטה מולטידיספלנארית בוצע מעקף קיבה לפרוסקופי עם מהלך תקין, שוחררה ביום החמישי לאחר הניתוח. במעקב לאחר שנתיים וחודשים היא איבדה 109.5 ק"ג ממשקל גופה, (84% excess weight loss) BMI-30.9. היא הפסיקה טיפול ליתר לחץ דם, טיפול בנוגדי דיכאון, טיפול באינסולין והמשיכה רק מטפורמין פעמיים ביום. לאחר הניתוח היא חזרה להתנייד בכוחות עצמה.
ניתוח בריאטרי במושתלי לב יכול להוות גם ניתוח מטבולי, משמע להשפיע על מחלות נלוות. סכרת הינה גורם משמעותי לפגיעה בכלי הדם של הלב המושתל [19]. לאחרונה (מרץ 2014) פורסם ב-surgery for obesity and related disease [20] ניתוח מעקף קיבה במושתל לב עם BMI31 וסכרת קשה, שהוביל לשיפור משמעותי בסכרת עם הפסקת טיפול באינסולין ושימוש בכדור בודד של תרופה פומית. ערכי HgA1c-6.1%.
עקב המורכבות של ניתוחים במושתלי לב יש צורך לבצע ניתוחים אלו במרכזים עם ניסיון רב בניתוחים בריאטרים בליווי של צוות מולטידיספלינארי מקצועי.
• Poirier P, Cornier MA, Mazzone T, Stiles S, Cummings S & al. Bariatric surgery and cardiovascular risk factors: a scienti?c statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123(15):1683–701.
• C. A. McCloskey, G. V. Ramani, M. A. Mathier, P. R. Schauer, G. M. Eid, S. G. Mattar, A. P. Courcoulas, R. Ramanathan. a Bariatric surgery improves cardiac function in morbidly obese patients with severe cardiomyopathy. Surgery for Obesity and Related Diseases 3 (2007) 503–507.
• Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Levy D. Left ventricular dilatation and the risk of congestive heart failure in people without myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:1350 –5.
• Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson P, Benjamin EJ, Larson MJ, Kannel WB, Vasan RS. Obesity and the risk of heart failure. New England Journal of Medicine 2002;347 (5):305-313.
• Buchwald H, Avidor Y, Braunwald, E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2005;292:1724 –37.
• Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Togerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351(26):2683–93.
• Pischon T, Sharma AM. Obesity as a risk factor in renal transplant patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:14-7.
• Almenar L, Cardo ML, Marinez -Dolz L, et al. Risk factors affecting survival in heart transplant patients. Transp Proc 2005;37:4011–13.
• Meier-Kriesche HU, Arndorfer JA, Kaplan B. The impact of body mass index on renal transplant outcomes: a significant independent risk factor for graft failure and patient death. Transplantation 2002;73:70 –74.
• Howard RJ, Patton PR, Reed AI, et al. The changing causes of graft loss and death after kidney transplantation. Transplantation. 2002;73:19
• Russo MJ, Hong KN, Davies RR. The effect of body mass index on survival following heart transplantation. Do outcomes support consensus guidelines? Ann Surg 2010;251:144–52.
• Winter GL, Kendall TJ, Radio SJ et al. Post transplant obesity and hyperlipideimia: major predictors of severity of coronary arteriopathy in failed human heart allografts. Heart Transplant 1990; 116: 364-71.
• Williams JJ, Lund LH, LaManca J, et al. Excessive weight gain in cardiac transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2006;25: 36–41.
• Canzanello VJ, Schwartz L, Taler SJ, et al. Evolution of cardiovascular risk after liver transplantation: a comparison of cyclosporine A and tacrolimus (FK506). Liver transpl Surg 1997;3:1–9.
• Marterre WF, Hariharan S, First MR, et al. Gastric bypass in morbidly obese kidney transplant recipients. Transplantation. 1996;10:414–19.
Take heart: bariatric surgery in obese patients with severe heart failure. Two case reports. Heart Lung Circ. 2012 Dec;21(12):847-9.
• B Ablassmaier; S. Klaua; C. A. Jacobi; J. M. Müller.
Laparoscopic Gastric Banding after Heart Transplantation.Obesity Surgery 2002, 12, 412-415.
• Salman Al-Sabah, Nicolas V. Christou. Laparoscopic gastric bypass after cardiac transplantation. Surgery for Obesity and Related Diseases 2008, 4, 668–670.
• Bedanova H, Ondrasek J, Cerny J.et al. Impact of diabetes mellitus on survival rates alter heart transplantation. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2009; 153:283–7.
• Alberto Salinas, Alexandra Cristina Mc Quattie Pimentel, Harry M Salinas. Roux –En-Y gastric bypass as metabolic treatment in a heart transplant patient with type 2 diabetes: 4 years later. Surgery for obesity and related disease 2014. Accepted manuscript.
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
